Senin, 07 Agustus 2017

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU





Ovum yang dibuahi (blastokista) biasanya tertanam di lapisan endometrium rongga uterus. Implantasi di tempat lain disebut kehamilan ektopik. Lebih dari 1 dalam setiap 100 kehamilan di Amerika Serikat adalah kehamilan ektopik, dan lebih dari 95% kehamilan ektopik terjadi di tuba fallopii.
Tipe kehamilan ektopik lainnya adalah implantasi trofoblas di serviks (kehamilan serviks) atau ovarium (kehamilan ovarium). Kehamilan abdomen terjadi jika plasenta yang sedang tumbuh di dalam tuba fallopii pecah ke dalam rongga peritoneum dan terjadi implantasi di struktur panggul, termasuk uterus, usus, atau dinding panggul. (William Obstetri : 67)
Kehamilan ektopik (KE) adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut dengan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET). Yang terbanyak dijumpai adalah kehamilan pada tuba fallopii. (Achadiat, Chrisdiono M. Obstetri dan Ginekologi : 100)
Kehamilan secara normal akan berada di kavum uteri. Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa.
Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim, misalnya dalam tuba, ovarium, atau rongga perut. Akan tetapi, dapat juga terjadi di dalam rahim tempat yang luar biasa, misalnya dalam serviks, pars interstisialis tuba, atau dalam tanduk rudimeter rahim. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba. (Ilmu Kesehatan reproduksi: Obstetri Patologi hal : 16)
Telah terjadi peningkatan jumlah absolut dan laju kehamilan ektopik yang cukup tajam di Amerika Serikat dalam dua dekade terakhir. Beberapa hal yang mungkin menjadi penyebabnya adalah; (1) peningkatan prevalensi infeksi tuba akibat penyakit menular seksual, (2) diagnosi yang lebih dini dengan pemeriksaan yang lebih peka terhadap gonadothropin korion dan ultrasound transvagina, (3) popularitas kontrasepsi yang mencegah kehamilan intrauterus tetapi tidak dapat mencegah kehamilan ekstrauterus, (4) kegagalan sterilisasi tuba, (5) induksi aborsi yang diikuti oleh infeksi, (6) peningkatan penggunaan teknik bantuan reproduksi, dan (7) pembedahan tuba, termasuk riwayat salpingotomi akibat kehamilan tuba dan tubuloplasti.
Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab utama kematian ibu hamil di Amerika Serikat dan merupakan penyebab tersering mortalitas ibu pada trimester pertama. Akan tetapi, angka kefatalan kasus (case-fatality rate) menurun secara bermakna antara tahun 1970 dan 1989. Penurunan drastis kematian akibat kehamilan ektopik ini mungkin disebabkan oleh membaiknya diagnosis dan penatalaksanaan.

KEHAMILAN TUBA



Gejala dan Tanda
Ovum yang dibuahi dapat berkembang di setiap oviduktus yang menyebabkan kehamilan tuba di ampula, istmus, atau interstisium (kornu). Ampula adalah tempat tersering kehamilan tuba, sedangkan kehamilan interstisium terhitung hanya sekitar 3% dari seluruh gestasi tuba.
1.        Nyeri
Gejala yang muncul berkaitan dengan apakah kehamilan ektopik sudah pecah. Gejala yang paling sering dialami adalah nyeri panggul dan perut. Gejala pencernaan dan pusing atau berkunang-kunang juga sering terjadi, terutama setelah ruptur. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diafragma oleh perdarahan.
2.      Haid Abnormal
Sebagian besar wanita melaporkan amenorea dengan bercak-bercak perdarahan per vagina. Perdarahan uterus yang terjadi pada kehamilan tuba sering disangka sebagai haid sejati. Perdarahan ini biasanya sedikit, berwarna cokelat tua, dan mungkin intermiten atau terus-menerus. Pada kehamilan tuba, jarang terjadi perdarahan per vagina yang hebat.
3.      Perdarahan Uterus
Pada kehamilan tuba, uterus dapat tumbuh selama 3 bulan pertama karena pengaruh hormon plasenta. Konsistensi uterus juga mungkin serupa dengan yang dijumpai pada kehamilan normal. Uterus dapat terdorong ke samping oleh massa ektopik, atau jika ligamentum latum terisi oleh darah, uterus dapat sangat terdesak. Silinider desidua uterus terbentuk pada 5 hingga 10 persen wanita dengan kehamilan ektopik. Keluarnya struktur ini mungkin disertai oleh rasa kram yang serupa dengan yang dialami saat abortus spontan.
4.      Tekanan Darah dan Nadi
Sebelum pecah, tanda-tanda viral umumnya normal. Respons awal terhadap ruptur dapat berkisar dari tanpa perubahan tanda-tanda vital hingga peningkatan ringantekanan darah, atau respons vasovagus disertai bradikardi dan hipotensi. Tekanan darah akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan terjadi hipovolemia.
5.      Suhu
Setelah perdarahan akur, suhu mungkin normal atau bahkan rendah. Suhu dapat meningkat hingga 38oC, tetapi tanpa infeksi suhu jarang melebihi angka ini.
6.     Massa Panggul
Pada pemeriksaan bimanual, dapat diraba suatu massa di panggul pada 20 persen pasien. Massa tersebut selalu terletak di posterior atau lateral uterus. Masa biasanya lunak dan elastik.
7.      Kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu teknik sederhana untuk mengidentifikasi hemoperitoneum. Serviks ditarik ke arah simfisis dengan sebuah tenakulum, dan dimasukkan sebuah jarum panjang ukuran 16 atau 18 melalui melalui forniks posterior ke dalam cul-de-sac. Potongan bekuan darah yang disedot membeku, maka darah tersebut mungkin berasal dari pembuluh darah yang tertusuk dan bukan dari perdarahan pada kehamilan ektopik. Tidak adanya cairan yang tersedot, tidak menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik.

Kehamilan Tuba (Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi)

Patogenesis
Menurut tempat nidasi maka terjadilah:
·        Kehamilan ampula
·        Kehamilan ismus (isthmus)
·        Kehamilan interstisial

Kadang-kadang nidasi terjadi di fimbriae. Dari bentuk di atas secara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba abdominal, tuba ovarial, atau kehamilan dalam ligamentum latum. Kehamilan paling sering terjadi di dalam ampula tuba.
Implantasi telur dapat bersifat kolumnar ialah implantasi pada puncak lipatan selaput tuba dan telur terletak dalam lipatan selaput lendir. Bila kehamilan pecah, akan pecah ke dalam lumen tuba(abortus tuber).
Telur dapat pula menembus epitel dan berimplantasi interkolumnar, terletak dalam lipatan selaput lendir, yaitu telur masuk ke dalam lapisan otot tuba karena tuba tidak mempunyai desidua. Bila kehamilan terjadi di luar rahim, rahim membesar juga karena hipertrofi dari otot-ototnya, yang disebabkan oengaruh hormon-hormon yang dihasilkan trofoblas: begitu pula endometriumnya berubah menjadi desidua vera.
Menurut Arias-Stella, peruahan histologis pada endometrium cukup khas untuk membantu diganosis. Setelah janin mati, desidua ini mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong. Akan tetapi, kadang-kadang lahir secara keseluruhan sehingga merupakan cetakan dari kavum uteri (decidual cast)
Pelepasan desidua ini disertai dengan perdarahan dan kejadian ini menerangkan gejala perdarahan per vaginam pada kehamilan ektopik yang terganggu.

Perkembangan Kehamilan Tuba
Kehamilan tuba tidak dapat mencapai cukup bulan, biasanya berakhir pada minggu ke 6-12, yang paling sering antara minggu ke 6-8. Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara, yaitu abortus tuba dan ruptur tuba.
·        Abortus tuba
Oleh karena telur bertambah besar menembus endosalping (selaput lendir tuba), masuk ke lumen tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Hal ini terutama terjadi kalau telur berimplantasi di daerah ampula tuba. Di sini biasanya telur tertanam kolumnar karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. Lagipula di sini, rongga tuba agak besar hingga telur mudah tumbuh ke arah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba.
Abortus tuba kira-kira terjadi antara minggu ke 6-12.
Perdarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi kavum Douglas, terjadilah hematokel retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan-perlekatan hingga darah terkumpul di dalam tuba dan menggembungkan tuba, yang disebut hematosalping.
·        Ruptur tuba
Telur menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum. Hal ini terutama terjadi kalau implantasi terlur dalam istmus tuba.
Pada peristiwa ini, lipatan-lipatan selaput lendir tidak seberapa, jadi besar kemungkinan pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba sempit . oleh karena itu, telur menembus dinding tuba ke arah rongga perut atau peritoneum.
Ruptur pada istmus tuba terjadi sebelum minggu ke 12 karena dinding tuba disini tipis, tetapi ruptur pada pars insterstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4 karena disini lapisan otot tebal.
Ruptur bisa terjadi spontan atau violent, misalnya karena oeriksa dalam, defekasi, atau koitus. Biasanya terjadi ke dalam kavum peritoneum, tetapi kadang-kadang ke dalam ligamentum latum kalau implantasinya pada dinding bawah tuba.
Pada ruptur tuba seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum peritoneum, telur yang kalur dari tuba itu sudah mati.
Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus dan berkembang sebagai kehamilan tuba dan baru kemudian menjadi kehamilan abdominal, kehamilan ini disebut kehamilan abdominal sekunder. Plasentanya kemudian dapat meluas ke dinding belakang uterus, ligamentum latum, omentum dan usus.
Jika insersi dari telur pada dinding bawah tuba, ruptur terjadi ke dalam ligamentum latum. Kelanjutan dari kejadian ini ialah telur mati dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum latum atau kehamilan ini berlangsung terus di dalam ligamentum latum.
Kehamilan tuba abdominal ialah kehamilan yang asalnya pada ujung tuba dan kemudian tumbuh ke dalam kavum peritoneum.
Yang dinamakan kehamilan tuba-ovarial ialah kehamilan yang asalnya ovarial atau tuba, tetapi kemudian kantongnya terjadi dari jaringan tuba maupun ovarium.

Gejala-gejala
Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala yang jelas dan khas kalau sudah terganggu dan kehamilan ektopik yang masih utuh, gejala-gejalanya sama dengan kehamilan muda yang intrauterin.
Kalau kita bicara tentang gejala kehamilan ektopik biasanya yang dimaksud ialah kehamilan ektopik yang terganggu.
Kisah yang khas dari kehamilan ektopik terganggu ialah seorang wanita yang sudah terlambat haidnya, sekonyong-konyong nyeri perut kadang-kadang jelas lebih nyeri sebelah kiri atau sebelah kanan. Selanjutnya, pasien pusing dan kadang-kadang pingsan, sering keluar sedikit darah pervaginam.
Pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita yang pucat dan gejala-gejala syok. Pada palpasi perut ternyata tegang dan pemeriksaan dalam sangat nyeri, terutama kalau serviks digerakkan atau pada perabaan kavum Douglas (forniks posterior); mungkin juga teraba tumor yang lunak kenyal.
Jadi, gejala-gejala terpenting adalah:
1.        Nyeri perut
Gejala ini paling sering dijumpai dan terdapat pada hampir semua penderita. Nyeri perut dapat unilateral atau bilateral di abdomen bawah. Kdang-kdang terasa sampai daerah abdomen atas.
Bila kavum abdomen terisi darah lebih dari 500 ml, akan menyebabkan perut tegang, nyeri tekan abdomen, distensi usus, dan kadang-kadang nyeri menjalar ke bahu dan leher karena adanya rangsang darah pada diafragma.
Nyeri tekan dapat terjadi pada palpasi abdomen ataupun pada periksa dalam, yang kaadng-kadang pada periksa dalam ditemukan nyeri goyang, yang didapat dengan cara menggerakkan porsio.
2.      Amenore
Walaupun amenore sering dikemukakan dalam anamnesis, kita tidak boleh menarik kesimpulan bahwa kehamilan ektopik tidak mungkin kalau gejala ini tidak ada. Lebih-lebih pada wanita Indonesia yang kurang memperhatikan haidnya, perdarahan patologis yang disebabkan oleh kehamilan ektopik tidak jarang dianggap haid biasa.
3.      Perdarahan pervaginam
Dengan matinya telur desidua yang mengalami degenerasi dan nekrosis, selanjutnya dikeluarkan dalam bentuk perdarahan. Perdarahan ini pda umumnya sedikit, namun perdarahan yang banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa.
4.      Syok karena hipovolemi
Tanda syok lebih jelas bila pasien duduk, juga terdapat oliguri.
5.      Pembesaran uterus
Pada kehamilan ektopik uterus membesar juga karena pengaruh hormon-hormon kehamilan, tetapi pada umumnya sedikit lebih kecil dibandingkan dengan uterus pada kehamilan untrauterin yang sama umurnya.
6.     Tumor dalam rongga panggul
Dalam rongga panggul dapat teraba tumor lunak kenyal yang disebabkan oleh kumpulan darah di tuba dan sekitarnya.
7.      Perubahan darah
Dapat diduga bahwa kadar hemoglobin turun pada kehamilan ektopik terganggu karena perdarahan yang banyak ke dalam rongga perut.
Akan tetapi, kita harus insaf bahwa turunnya Hb disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan untuk mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2 hari. Oleh karena itu, mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama-tama kadar Hb belum seberapa turunnya maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb yang berturut-turut. Perdarahan juga menimbulkan naiknya angka leukosit, yaitu pada perdarahan yang hebat angka leukosit tinggi, sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit leukosit normal atau hanya naik sedikit.

Diagnosis Banding
Kehamilan ektopik terganggu harus dibedakan dari:
1.        Radang alat-alat dalam panggul, terutama salpingitis.
2.      Abortus biasa.
3.      Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus luteum.
4.      Kista torsi atau apendisitis.
5.      Gastroenteritis.
6.     Komplikasi AKDR

Untuk membedakan dengan salpingitis dapat dikemukakan:
1.        Pada salpingitis pernah ada serangan nyeri perut sebelumnya.
2.      Nyeri bilateral.
3.      Demam.
4.      Tes kehamilan yang positif menunjuk ke arah kehamilan ektopik, yang negatif tidak ada artinya.

Pada abortus biasa, perdarahan lebih banyak dan sering ada pembukaan serta uterus biasanya besar dan lunak.
Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus luteum tak dapat dibedakan, tetapi bukan merupakan persoalan penting karena harus dioperasi juga.
Pada kista torsi ditemukan massa yang lebih jelas, sedangkan pada kehamilan tuba batasnya tidak jelas. Nyeri pada apendisitis sering lokasinya lebih tinggi, yaitu di titik McBurney.
         
Untuk membantu diagnostik dapat dilakukan:
1.        Tes kehamilan
Kalau positif maka ada kehamilan
2.      Douglas Punksi (kuldosentesis)
Jarum besar yang dihubungkan dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum Douglas di tempat kavum Douglas menonjul ke forniks posterior.

Jika terisap darah, ada 2 kemungkinan yang akan terjadi, yaitu:
a.     Adanya darah dalam kavum Douglas, yang mengakibatkan terjadinya perdarahan dalam rongga perut.
b.     Tertusuknya vena dan terisapnya darah vena dari daerah tersebut.

Oleh karena itu, untuk mengatakan bahwa Douglas punksi positif, artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat berwarna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan biasanya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.
Jika darah kurang tua warnanya dan membeku, darah itu berasal dari vena yang tertusuk.
3.      Ultrasonografi
4.      Laparoskopi


Pemeriksaan Laboratorium
1.        Hemoglobin, Hematokrit dan Hitung Leukosit
Setelah perdarahan, volume darah yang berkurang dikembalikan ke arah normal oleh hemodilusi yang berlangsung dalam satu atau beberapa hari. Oleh karena itu, pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit pada awalnya mungkin hanya memperlihatkanpenurunan. Pada kehamilan ektopik terganggu, derajat leukositisis sangat bervariasi. Pada sekitar separuh wanita, dapat ditemukan leukositosis hingga 30.000/µL.
2.      Pemeriksaan Urine untuk Kehamilan
Pemeriksaan urine yang tersering digunakan adalah pemeriksaan latex agglutination inhibition (hambatan penggunaan lateks) menggunakan slide dengan sensivitas untuk gonadothropin korin (hCG) dalam kisaran 500 hingga 800 mIU/mL. Pada kehamilan ektopik, kemungkinan positif hanyalah 50 hingga 60 persen. Jika digunakan tabung, deteksi hCG adalah dalam kisaran 150 hingga 250 mIU/mL, dan uji ini positif pada 80 hingga 85 persen kehamilan ektopik. Uji yang menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) sensitif hingga 10 sampai 50 mIU/mL dan positif pada 95 persen kehamilan ektopik.
3.      Pemeriksaan β-hCG Serum
Radioimmunoassay, dengan sensivitas 5  sampai 10 mIU/mL merupakan metode paling tepat untuk mendeteksi kehamilan. Karena satu kali hasil pemeriksaan serum yang positif tidak menyingkirkan kehamilan ektopik maka dirancanglah beberapa metode yang menggunakan nilai serum kuantitatif serial untuk menegakkan diagnosis. Metode ini sering digunakan bersama dengan sonografi.
4.      Progesteron Serum
Satu kali oengukuran progesteron sering dapat digunakan untuk memastikan kehamilan yang berkembang normal. Nilai yang melebihi 25 ng/mL mengisyaratkan bahwa mudigah-janin telah meninggal, tetapi tidak menunjukkan lokasinya. Kadar progesteron antara 5 dan 25 ng/mL bersifat inkonklusif.

Pencitraan Ultrasound
1.        Sonografi Abdomen
Kehamilan di tuba fallopii sulit diidentifikasi dengan sonografi abdomen. Tidak adanya kehamilan di uterus secara sonografis, uji kehamilan yang positif, adanya cairan di cul-de-sac, dan adanya massa abnormal di panggul, menunjukkan kehamilan ektopik. Sayangnya, ultrasound mungkin memberi gambaran kehamilan intrauterus pada sebagian kasus kehamilan ektopik saat bekuan darah atau silinder desidua memberi gambaran seperti suatu kantong intrauterus kecil. Sebaliknya, terlihatnya suatu massa di adneksa atau cul-de-sac pada sonografi tidak selalu membantu karena kista korpus luteum dan usus yang terbelit secara sonografis kadang-kadang tampak seperti kehamilan tuba. Hal yang utama, suatu kehamilan intrauterus biasanya tidak terdeteksi dengan ultrasound abdomen hingga 5 atau 6 minggu haid atau konsentrasi β-hCG serum lebih dari 6000 mIU/Ml.
2.      Sonografi Vagina
Sonografi dengan transduser vagina dapat mendeteksi kehamilan uterus paling awal 1 minggu setelah terlambat haid jika kadar β-hCG serum lebih dari 1500 mIU/ML. Uterus yang kosong dengan konsentrasi β-hCG serum lebih dari 1500 mIU/ML. Atau lebih sangat akurat untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik. Identifikasi kantong gestasi dengan ukuran 1 hingga 3 mm atau lebih, yang terletak eksentrik di uterus, dan dikelilingi oleh reaksi desidua-korion mengisyaratkan kehamilan intrauterus. Kutub janin di dalam kantong tersebut bersifat diagnostik untuk kehamilan intrauterus, terutama jika disertai oleh gerakan jantung janin. Tanpa kriteria ini, ultrasound mungkin nondiagnostik. Pada hasil studi yang nondiagnostik, sebagian besar dokter menganjurkan sonografi serial disertai pengukuran serial β-hCG.
3.      Ultrasoun Doppler Warna dan Berpulsa
Pada teknik ini dilakukan identifikasi atas letak warna vaskular intra- atau ekstrauterus dalam bentuk khas yang disebut pola ring-of-fire dan pola aliran kecepatan-tinggi impedansi-rendah yang sesuai dengan perfusi plasenta. Jika pola ini terlihat di luar rongga uterus maka ditegakkan diagnosis kehamilan ektopik.

Pembedahan
Laparoskopi lebih dianjurkan daripada laparotomi kecuali jika wanita yang bersangkutan tidak stabil. Meskipun hasil akhir reproduktif, termasuk angka kehamilan uterus dan kekambuhan kehamilan ektopik setara, namun laparoskopi lebih efektif biaya dan menghasilkan waktu penyembuhan yang lebih singkat.
Pemebdahan tuba untuk kehamilan ektopik dianggap konservatif jika tuba diselamatkan. Contohnya adalah salpingostomi, salpingotomi, dan ekspresi kehamilan ektopik melalui fimbriae. Pembedahan radikal dilakukan jika diperlukan salpingektomi.
1.        Kuretase
Pada banyak kasus, aborsi inkomplet dan kehamilan tuba dapat dibedakan dengan kuretase. Kuretase dianjurkan jika kdar progesteron serum kurang dari 5 ng/mL atau β-hCG meningkat secara abnormal.
2.      Salpingostomi
Tindakan ini digunakan untuk mengeluarkan kehamilan kecil yang biasanya panjangnya kurang dari 2 cm dan terletak di sepertiga distal tuba fallopii. Dibuat sebuah sayatan lurus dengan panjang 10 sampai 15 mm atau kurang, di tepi antimesenterik tepat diatas kehamilan ektopik. Produk biasanya akan menyembul dari insisi tersebut dan dapat dikeluarkan secara hati-hati atau dibilas. Tempat perdarahan kecil diatasi dengan elektrokauterisasi atau laser, dan sayatan dibiarkan tidak dijahit untuk sembuh secara sekunder. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparoskop dan saat ini merupakan “baku emas” metode bedah untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.
3.      Salpingotomi
Tindakan ini sama dengan salpingostomi kecuali sayatan ditutup dengan jahitan Vicryl 7-0 atau yang setara. Tidak terdapat perbedaan dalam prognosis dengan atau tanpa jahitan.
4.      Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dilakukan melalui laparoskop operatif dan dapat digunakan baik pada kehamilan ektopik terganggu atau belum terganggu. Saat mengangkat tuba fallopii, dianjurkan untuk membuat sayatan baji tidak melebihi sepertiga luar bagian interstisium tuba. Reseksi kornu ini dilakukan sebagai upaya memperkecil kemungkinan (walaupun jarang) kekambuhan kehamilan di kantong tuba.
5.      Reseksi Segmental dan Anastomosis
Reseksi massa dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan untuk kehamilan ismus yang belum ruptur. Pendekatan ini digunakan untuk menghindari pembentukan jaringan parut dan penyempitan yang ditimbulkan oleh salpingostomi. Setelah segmen tuba dipajankan, mesosalping di bawah tuba disayat, dan ismus tuba yang mengandung massa ektopik direseksi. Mesosalping dijahit sehingga puntung tuba menyatu. Segmen tuba kemudian dijahit lapis demi lapis dengan Vicryl 7-0 interuptus. Prosedur ini paling baik dilakukan dengan teknik bedah mikro dan pembesaran lapangan operasi.



Greek Mythology (Curcol Edition*)

Hae, Guys... Did you ever heard about Greek Mythology before? To be honest, I’m never heard it before. Till someone that I follo...